高額療養費制度をざっくり解説

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日本は先進国でも、医療保険制度がとても整っている国です。

2000年には、世界保健機関(WHO)から日本の保険制度は「世界一」という評価を受けています。

今回は日本の医療保険について、ざっくり解説していきます。

日本の医療保険制度について

日本に住む人は、誰もが「国民皆保険」という制度に守られています。

僕、医療保険に入ってないんだ…

という若い人がいますが、そんなことはありません。

民間の生命保険会社が提供する「医療保険」に入ってないだけで、手厚い国の保険制度に入っているんです。

誰もが何らかの「公的医療保険制度」に加入します

では、どんな仕組みに守られているのか、見ていきます。

国民皆保険で、医療費は3割負担

国民皆保険とは、全ての国民は何かしらの医療保険に加入し、医療費を支え合う仕組みのことです。

医療保険には、次の3つがあります。

被用者保険                         サラリーマン・公務員などが加入

国民健康保険                     自営業者やサラリーマンを引退した人が加入

後期高齢者医療制度            75歳以上の人が加入

日本で一定の条件を満たして生活していれば、誰でも入ることになります。

この保険に加入することで、保険証を持つことが出来ます。

そして保険証を持っていれば、原則次のような自己負担額になります。

◆医療費の自己負担額

1)被用者保険と国民健康保険は3割
2)後期高齢者医療保険は1割
3)小学生未満と70歳以上75歳未満の人は2割

※ 70歳以上でも現役並の所得者は3割

75歳以上 一般・低所得者 1割負担 現役並み所得者 3割負担
70歳~74歳 一般・低所得者 2割負担
6歳~69歳 全ての人 3割負担
義務教育就学前 2割負担
市町村によって違いますが、更に学生は助成されている地域も沢山あります

つまり現役世代で被用者保険の場合、1万円の治療費がかかっても、自己負担額は3割の3千円となります。

高額療養費制度で更に負担が軽くなる

医療費が1万円くらいなら、保険証の効力(3割負担)だけで何とかなりますが・・

手術や高額な薬の処方などは、医療費が100万円を超えるケースも出てきます。

このような高額医療費の負担を軽くしてくれる制度が「高額療養費制度」です。

例えば年収が450万円のAさんが、100万円の治療費がかかったとします。

すると保険証を持っていたので、医療費は一旦3割の30万円になります。

そして高額療養費制度を利用することで、約8万円の自己負担額となるんです。

高額療養費制度も保険証を持っていれば、誰でも利用できる制度です。

では、この「約8万円」はどのように計算されるのか見ていきます。

【高額療養費制度】年収別支払い金額

高額療養制度は69歳までの人と、70歳以上の人で区分が別れます。

まずは69歳までの、区分から見ていきます。

 69歳までの人 

収入 ➀ ひと月の上限額(世帯ごと)
  1〜3回目 4回目以降
年収約1,160万円以上
健保:標準報酬月額83万円以上
国保:基礎控除後の総所得901万円超
252,600円
+(医療費−842,000円)×1%
140,100円
年収約770万~約1,160万円
健保:標準報酬月額53万~79万円
国保:基礎控除後の総所得600万~901万円
167,400円
+(医療費−558,000円)×1%
93,000円
年収約370万~約770万円
健保:標準報酬月額28万~50万円
国保:基礎控除後の総所得210万~600万円
80,100円
+(医療費−267,000円)×1%
44,400円
〜年収約370万円
健保:標準報酬月額26万円以下
国保:基礎控除後の総所得210万円以下
57,600円 44,400円
住民税非課税者 35,400円 24,600円
医療費は治療費や診察料と院外薬局支払いの薬代も合算してOKです

年収500万円のAさんの例で、上の表を説明してみます。

年収500万円のAさんの例
■ Aさんは、今年の1月、手術、検査、薬代で医療費が50万円かかりました
■ 高額療養費制度で、Aさんが支払う額は・・【 80,100円+(500,000円ー267,000円)×1% 】= 82,430円

➀の「世帯ごと」の説例
■ Aさんは、妻のBさんと、高校生の息子Cさんがいます
■ Aさんは、今度は3月に怪我をして治療費に20万円かかりました
→自己負担額は3割の6万円
■ 妻のBさんも3月に、体調を崩し治療費に10万円かかりました
→自己負担額は3割の30,000円
■ さらに息子のCさんも3月、部活で怪我をして治療費に7万円かかってしまいました
→自己負担額は3割の21,000円
■ ひと月の上限額は世帯ごとなので・・【80,100円+(370,000円ー267,000円)×1%】= 81,130円
111,000円を払っていますが、差額の29,870円が後で返ってきます

70歳未満の人は、1回の自己負担額が21,000以上でない支払いは合算されません

息子のCさんが、20,000円だったら、このケースでは合算されません

➂の4回目以降の説例
■ 過去12ヵ月間の間に、高額療養費制度を3回利用した場合、4回目から上の表、「4回目以降」の金額に減額されます
■ Aさん家族はこの後、6月にも高額療養費制度を利用しました
■ そしてAさんは10月にも大けがをして、10万円の治療を受けました
■ 10月から遡って12ヵ月以内に1月、3月、6月の3回に渡り、高額療養費制度を利用しているので・・今回(4回目)の自己負担額は、44,400円に減額されました

次は70歳以上のケースを見ていきます。

 70歳以上の人 

収入 ひと月の上限額(世帯ごと)
外来
(個人ごと)
1〜3回目 4回目以降
現役並み 年収約1,160万円以上
健保:標準報酬月額83万円以上
国保・後期高齢者医療制度:
課税所得690万円以上
252,600円
+(医療費−842,000円)×1%
140,100円
年収約770万~約1,160万円
健保:標準報酬月額53万~79万円
国保・後期高齢者医療制度:
課税所得380万円以上
167,400円
+(医療費−558,000円)×1%
93,000円
年収約370万~約770万円
健保:標準報酬月額28万~50万円
国保・後期高齢者医療制度:
課税所得145万円以上
80,100円
+(医療費−267,000円)×1%
44,400円
一般 年収156万〜約370万円
健保:標準報酬月額26万円以下
国保・後期高齢者医療制度:
課税所得145万円未満等
18,000円
(年間上限は
144,000円)
57,600円 44,400円
住民税
非課税等
住民税非課税世帯
A 以外の方
8,000円 24,600円
A 住民税非課税世帯
( 年金収入80万円以下等)
15,000円

障害などで70歳未満でも「後期高齢者医療制度」に加入している人も、こちらの表の通りになります。

70歳を過ぎると多くの方は、現役を退くため更に手厚い制度になっています

この区分では、一般の人の年収を「156万〜約370万円」と設定しています。

一般・低所得者の区分には「外来(個人)」という枠が設けられています。

70歳以上の人は一般的に、通院数が増えるという見込みです。

70歳から74歳までの人の「医療費2割」、75歳以上の人の「医療費1割」だとしても、通院が多くなると負担が大きくなります。

その場合に適用される「70歳以上の高額療養制度」では・・

外来のみ(個人)

■ 通院での医療費(院外薬局の薬も含む)が、ひと月に18,000円を超えると、超えた分が返ってくる

年間に144,000円を超えた時点で
打ち止めになります

外来・入院(世帯)

■ 世帯合計で「通院」と「入院」合わせて、ひと月57,600円を超えた分が返ってくる

一般年収のケースでは、12ヵ月の間に4回目の高額療養制度適用になると、それ以降は44,400円になります

住民税非課税世帯の人は、4回目以降の減額はありません

【高額療養費制度】落とし穴と豆知識

高額療養費制度の対象とならないもの

高額医療費制度でも、対象とならず「別途自己負担」となるものがあります。

◆高額療養制度の対象外のもの 

1)1回の自己負担額が21,000円の支払いは、ひと月の医療費合計に含まれない
2)差額ベッド代 (自己都合で個室での入院)
3)入院中の食事代(1食460円)※2020年現在

これらの代金は、高額療養費制度の自己負担額と別途支払います。

「2)差額ベッド代」は基本的に希望した場合に支払うものです。

入院のときに書く書類に紛れてサインさせられる事があるので気をつけましょう。

部屋・ベッドに関する書類にサインしなければならない時、余白に「大部屋希望」と書くと意思表示となり、「差額ベッド代」の支払いを免れる可能性があります。

またレーシック手術やインプラントなどの保険適用外となる「自由診療」も、高額療養費制度は適用されません。

月をまたぐと「高額療養費制度」自己負担額、2倍支払う可能性

高額療養費制度は、ひと月にかかった医療費を助成する制度です。

毎月1日から月末までの期間内で見ます。

2週間の入院で、5日に入院して19日に退院なら問題ありません。

しかし

25日に入院して翌月9日に退院の場合・・
※ 年収350万で50歳の人のケース
■ 前月分に50万円、今月分で30万円の医療費だったとします
■ 月をまたいでいるので、先月分の自己負担額57,600円、今月分の自己負担額も57,600円を支払い、合計で115,200円の自己負担となりました
■ もし5日に入院、19日に退院の日どりなら、自己負担額は57,600円でした

入院は月をまたいですると、このように高くつくことが考えられます。

急を要する緊急入院なら仕方ありませんが、予め予定日を決められるのなら、またがない方が安くつきます。

【高額療養費制度】手続き方法

高額療養費制度を利用するには、健康保険証に書いてある電話番号に問い合わせ、書類を取り寄せ病院に提出します。

本来は一旦、治療費の3割ににあたる分を病院で支払って、3〜4ヶ月後に高額療養費の自己負担額を超えた分が振り込まれるという仕組みです。

しかし平成19年にできた仕組みにより、事前に立て替えなくても良いようになりました。

それが「限度額適用認定証」です。

この「限度額適用認定証」を病院の窓口に提示する事で、高額療養費制度の自己負担額だけを支払えば良くなります。

限度額適用認定証の申請用紙は、手元に保険証が有れば書ける程度の簡単なものです。

1つ注意する事は、限度額適用認定証はその月の分しか適用されないので、月をまたがないように、速やかに申請してください

こちらの厚生労働省の資料も参考にしてみてください。

今回も最後までお読みいただき、ありがとうございました。

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